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Inscription au Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants

  1. Avant de commencer
  2. Child name (DoR)
  3. Consentement
  4. Renseignements sur le parent ou le tuteur légal
  5. Renseignements sur l’enfant
  6. Renseignements médicaux et dentaires de l’enfant
  7. Terminer et soumettre

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Ce formulaire sert à inscrire un enfant au Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants. Si vous ne souhaitez pas y inscrire votre enfant, vous pouvez tout de même utiliser ce formulaire pour donner votre consentement à la communication d’information restreinte entre le ministère de l’Éducation et le ministère de la Santé et des Affaires sociales.

Cette communication d’information ne comprend pas les renseignements médicaux et dentaires de votre enfant.

Le consentement à la communication d’information est facultatif.

Temps moyen pour remplir le formulaire : 10 minutes

Frais de demande : gratuit

Avant de commencer

  • Vous aurez besoin d’un compte MyYukon pour accéder au formulaire en ligne.
  • Il vous faudra également :
    • un numéro de téléphone;
    • une adresse courriel;
    • les renseignements de votre enfant.

Vous devez remplir une demande distincte pour chacun de vos enfants.

Autres façons de donner votre consentement

Vous trouverez de plus amples renseignements, des instructions et d’autres façons d’accéder à ce service sur yukon.ca/fr.

Politique de confidentialité

Les renseignements demandés dans ce formulaire sont recueillis, utilisés et communiqués conformément à la Loi sur la protection et la gestion des renseignements médicaux du Yukon et aux autres lois applicables. Pour connaître les pratiques de Santé et Affaires sociales en matière de protection des renseignements personnels, visitez le yukon.ca/fr.

Pour en savoir plus sur la collecte, l’utilisation et la communication de vos renseignements personnels, écrivez à :

Agent de protection de la vie privée du ministère de la Santé et des Affaires sociales
Courriel : healthprivacy@yukon.ca
Téléphone : 867-456-3953, ou (sans frais) 1-800-661-0408, poste 3953

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Consentement

Consentement à l’inscription au Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants

Un parent ou un tuteur légal doit donner son consentement pour que l’enfant soit inscrit au Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants et qu’il puisse ainsi accéder aux services d’examen et de soins préventifs. Si un professionnel de la santé détermine qu’un traitement est nécessaire à la suite d’un examen buccodentaire, un formulaire de consentement au traitement vous sera envoyé pour signature.

Les services ci-dessous peuvent faire partie de l’examen.

INDIQUEZ CEUX QUE VOUS DÉSIREZ QUE VOTRE ENFANT REÇOIVE :

Comme la plupart des produits utilisés contiennent du fluorure, refuser le traitement au fluorure peut aussi signifier le refus de traitements similaires offerts par le Programme.

Consentement à la communication d’information entre Santé et Affaires sociales et Éducation

Dans l’optique d’offrir des soins dentaires efficaces en milieu scolaire à votre enfant, le ministère de l’Éducation pourrait communiquer des renseignements de base au Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants, qui est administré par le ministère de la Santé et des Affaires sociales.

Ces renseignements (ex. nom de l’enfant, école, année scolaire, classe, enseignante) aident le personnel du Programme à reconnaître votre enfant à l’école et à coordonner la prestation de services.

En acceptant l’inscription de votre enfant au Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants et la prestation de services, vous acceptez également la communication de ces renseignements de base entre le ministère de l’Éducation et le ministère de la Santé et des Affaires sociales aux fins de prestation du programme.

Les parents et les tuteurs légaux peuvent retirer leur consentement en tout temps.

Il ne s’agit pas d’un consentement à tout service de santé.

Vous avez choisi de ne pas consentir à l’inscription de votre enfant au Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants ou à la communication d’information entre Santé et Affaires sociales et Éducation. Vous devez fournir vos renseignements de base et ceux de votre enfant, puis cliquer sur « Terminer et soumettre » pour confirmer votre choix.

Parent

Une copie du formulaire dûment rempli sera envoyée à cette adresse.

Enfant

Choisissez l’établissement scolaire que votre enfant fréquente.

Indiquez le niveau scolaire de votre enfant.

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Renseignements sur le parent ou le tuteur légal

Premier parent ou tuteur légal

Indiquez votre numéro de téléphone principal.

Une copie du formulaire dûment rempli sera envoyée à cette adresse.

Adresse postale

Entrez les principaux renseignements sur l’adresse (numéro et nom de rue, case postale, identificateur de route rurale, etc.). Indiquez « PR » pour la poste restante.

Entrez les renseignements supplémentaires (numéro d’unité, d’appartement ou de local, renseignement sur la succursale, sur l’emplacement ou le compartiment, etc.).

Le code postal doit respecter la forme suivante : Y1A 3J9 ou Y0B 1N0.

Deuxième parent ou tuteur légal

Indiquez le numéro de téléphone principal du deuxième parent ou tuteur légal.

 

Une copie du formulaire dûment rempli sera envoyée à cette adresse courriel.

Adresse postale

Entrez les principaux renseignements sur l’adresse (numéro et nom de rue, case postale, identificateur de route rurale, etc.). Indiquez « PR » pour la poste restante.

Entrez les renseignements supplémentaires (numéro d’unité, d’appartement ou de local, renseignement sur la succursale, sur l’emplacement ou le compartiment, etc.).

Le code postal doit respecter la forme suivante : Y1A 3J9 ou Y0B 1N0.

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Renseignements sur l’enfant

Sélectionnez l’option qui décrit le mieux le genre de votre enfant.

Renseignements sur l’établissement scolaire de l’enfant

Choisissez l’établissement scolaire que votre enfant fréquente.

Indiquez le niveau scolaire de votre enfant.

Choisissez le nom de la dernière école que votre enfant a fréquenté au Yukon.

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Renseignements médicaux et dentaires de l’enfant

Le Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants offre des services à des enfants d’âges variés. Certaines des questions suivantes pourraient ne pas s’appliquer à votre enfant en raison de son âge. Vous devez tout de même y répondre.

Renseignements médicaux de l’enfant

Donnez des renseignements sur les maladies ou les troubles médicaux pour lesquels un médecin traite votre enfant.

Dressez la liste de tous les médicaments (sur ordonnance et en vente libre) pris par votre enfant.

Dressez la liste des hospitalisations de votre enfant (incluez la date, la durée et le motif de l’hospitalisation).

Cochez tous les problèmes de santé que votre enfant a déjà eus.

Utilisez cet espace pour fournir des détails sur les problèmes de santé que vous avez cochés ci-dessus. Si votre enfant a un problème de santé non mentionné ci-dessus, ou qu’on soupçonne qu’il aurait un tel problème, fournissez également des renseignements à ce sujet.

Il peut s’agir de raisons médicales ou de santé mentale.

Renseignements dentaires de l’enfant

Indiquez tout autre renseignement que vous jugez pertinent pour le personnel concernant la prestation de services dentaires à votre enfant.

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Vérifiez les renseignements contenus dans votre demande avant de la soumettre.

Votre demande n’est pas complète tant que vous n’avez pas cliqué sur le bouton Terminer et soumettre ci-dessous.

Consentement

Consentement à l’inscription au Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants

Consentement à la communication d’information entre Santé et Affaires sociales et Éducation

Dans l’optique d’offrir des soins dentaires efficaces en milieu scolaire à votre enfant, le ministère de l’Éducation pourrait communiquer des renseignements de base au Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants, qui est administré par le ministère de la Santé et des Affaires sociales.

Ces renseignements (ex. nom de l’enfant, école, année scolaire, classe, enseignante) aident le personnel du Programme à reconnaître votre enfant à l’école et à coordonner la prestation de services.

En acceptant l’inscription de votre enfant au Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants et la prestation de services, vous acceptez également la communication de ces renseignements de base entre le ministère de l’Éducation et le ministère de la Santé et des Affaires sociales aux fins de prestation du programme.

Les parents et les tuteurs légaux peuvent retirer leur consentement en tout temps.

Il ne s’agit pas d’un consentement à tout service de santé.

Renseignements sur le parent ou le tuteur légal

Premier parent ou tuteur légal

Deuxième parent ou tuteur légal

Renseignements sur l’enfant

Renseignements sur l’école de l’enfant

Renseignements médicaux et dentaires de l’enfant

Renseignements médicaux de l’enfant

Renseignements dentaires de l’enfant

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